一、一般項(xiàng)目
姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度等。
二、主訴
主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀的性質(zhì)與持續(xù)時(shí)間。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或病名，并按時(shí)間先后順序描寫(xiě)。
三、現(xiàn)病史
病史的主體部分，記錄患病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。圍繞主訴進(jìn)行描寫(xiě)。
1.起病情況與患病時(shí)間
詳細(xì)詢(xún)問(wèn)起病情況對(duì)疾病病因探索有著重要鑒別作用。起病急的，如急性闌尾炎、急性心肌梗死等;起病慢的。如肺結(jié)核、糖尿病等?；疾r(shí)間是指起病至就診或人院的時(shí)間，如有多個(gè)癥狀先后出現(xiàn)則應(yīng)按順序詢(xún)問(wèn)后分別記錄，如“慢性咳喘30年，活動(dòng)后氣短10年，反復(fù)下肢水腫3年”.
2.主要癥狀特點(diǎn)
包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。
3.病因與誘因
病因即與本次發(fā)病有關(guān)的原因，如外傷、中毒、暴飲暴食等;誘因即誘發(fā)因素，如氣候變化、環(huán)境改變、情緒激動(dòng)等。
4.病情的發(fā)展與演變
患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如心絞痛患者本次發(fā)作胸痛加重而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)考慮有發(fā)生心肌梗死的可能。
5.伴隨癥狀
伴隨癥狀即在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。
6.診治經(jīng)過(guò)
詢(xún)問(wèn)患者以前曾在何處診治，診療措施和結(jié)果是什么，曾做哪些治療，藥物的名稱(chēng)、劑量、用法，用藥的時(shí)間、療效如何，不良反應(yīng)怎樣。
7.其他情況
主要了解發(fā)病后及現(xiàn)階段的精神、體力、食欲、睡眠、體重增減及大小便等情況。
四、既往史
詢(xún)問(wèn)患者自出生至本次發(fā)病的健康狀況和既往曾患疾病、預(yù)防接種、手術(shù)、外傷、中毒、過(guò)敏史，尤其是與這次疾病有關(guān)的病史。
五、系統(tǒng)回顧
用于作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中忽略或遺漏的內(nèi)容。
六、個(gè)人史
個(gè)人史包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)與工種，習(xí)慣與嗜好，有無(wú)冶游史等。
七、婚姻史
八、月經(jīng)史與生育史
九、家庭史
家庭史包括有無(wú)遺傳病，雙親、兄弟、姐妹、子女、祖父、祖母、外祖父、外祖母、姑姨及表兄弟、表姐妹的健康狀況等。
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